Erro médico em cirurgia de cataratas no AME de Taquaritinga: Grupo Santa Casa de Franca emite carta aberta

Entidade confirmou erro da equipe médica/assistencial e declarou que os profissionais envolvidos já foram afastados

Por Pedro Maia
Editor-chefe

A OSS (Organização Social de Saúde) Grupo Santa Casa de Franca, que administra o AME (Ambulatório Médico de Especialidades do Governo do Estado de São Paulo) de Taquaritinga emitiu uma Carta Aberta sobre as cirurgias de cataratas realizadas no município mencionado, em que 12 dos 23 pacientes que realizaram o procedimento, em 21 de outubro de 2024, perderam a visão em um dos olhos.

A Carta é direcionada ao Governador de São Paulo, Tarcísio de Freitas, à imprensa e à população de modo geral. Nela, a entidade confirma que os materiais e medicamentos utilizados estavam em situação devidamente regular, entretanto, os produtos foram utilizados pela equipe médica/assistencial de modo inadequado, como por exemplo, a inversão da ordem de aplicação das medicações, conforme o protocolo institucional.

O Grupo Santa Casa salienta que todos os pacientes foram inseridos fila de transplante de córnea do Estado no dia 6 de dezembro de 2024, logo que foi constatada a falha. Além disso, os profissionais foram afastados pois, de acordo com a organização, embora se trate de um erro pontual, os pacientes tiveram consequências graves.

Confira a Carta na íntegra:

Carta Aberta ao Governador, Imprensa e População

“A OSS (Organização Social de Saúde) Grupo Santa Casa de Franca, administradora do AME de Taquaritinga (Ambulatório Médico de Especialidades do Governo do Estado de São Paulo) – esclarece as cirurgias de cataratas no Ambulatório Médico de Especialidades de Taquaritinga:

No dia 21 de outubro de 2024, 23 pacientes passaram por cirurgia e um grupo de 12 pacientes apresentou complicações pós-operatórias em 1 dos olhos.
O 1º pós-operatório médico se deu após 24 horas após a cirurgia, e desde o dia 28 de outubro já se deu início à sindicância, para investigar o ocorrido. Houve fornecimento contínuo de medicação necessária para o tratamento das complicações e suporte assistencial aos pacientes desde o dia posterior a
cirurgia.

Os pacientes afetados foram inseridos na fila de transplante de córnea do Estado dia 06 de dezembro de 2024 após a constatação do dano pelo próprio
Grupo Santa Casa de Franca, que é o hospital credenciado pelo Estado para transplantes de córneas.

A sindicância solicitou laudos técnicos dos materiais e medicamentos utilizados para verificar possíveis irregularidades, nos quais não foram encontradas alterações e a sindicância encaminhou a Vigilância Municipal todos os esclarecimentos.

Os protocolos de segurança relacionados à CME (Central de Material de Esterilização) foram devidamente esclarecidos, conforme documentação apresentada na Vigilância Sanitária Municipal, sendo que nenhum dos apontamentos eram capazes de influenciar na ocorrência.

A investigação preliminar apontou falha pelas equipes médica/assistencial no cumprimento do protocolo institucional vigente, resultando no uso inadequado de produtos durante procedimentos cirúrgicos realizados exclusivamente em 21 de outubro de 2024.

Conforme os protocolos institucionais, a assepsia deve ser realizada com PVPI (iodo-povidona), de coloração roxa, permitindo identificação visual clara por todos os profissionais envolvidos na cirurgia. No entanto, foi constatado que a equipe utilizou clorexidina (de coloração transparente), dificultando a verificação visual do produto empregado.

Além disso, identificou-se a inversão na ordem de aplicação dos produtos. Em vez de seguir o procedimento correto — onde a clorexidina é utilizada para assepsia e o soro Ringer para o selamento da incisão — houve o acidente, no qual a clorexidina foi aplicada em substituição ao soro Ringer. Isso significa que no processo cirúrgico, a equipe médica/assistencial inverteu a ordem do uso dos produtos.

Todos os profissionais diretamente envolvidos no caso, foram afastados, pois, apesar de ter sido um erro pontual, os pacientes tiveram consequências graves.

O erro afetou apenas um olho de cada paciente, já que, por segurança, nunca se realizam cirurgias simultâneas nos dois olhos, justamente para evitar riscos
de perda total da visão. Dos 12 pacientes afetados, 5 realizavam a segunda cirurgia, pois já haviam realizado a operação bem-sucedida no primeiro olho.

Todas as informações apuradas estão detalhadas na sindicância e serão entregues ao Estado na Secretaria Estadual de Saúde ainda esta semana.

O Grupo Santa Casa de Franca irá tomar todas as medidas para responsabilizar a equipe médica/assistencial perante os órgãos competentes.

Lamentamos profundamente o grave ocorrido e reafirmamos nosso compromisso com a qualidade e segurança do paciente. Seguiremos com a postura responsável, o que está comprovado nos laudos de que o erro não se deu nas instalações, protocolos e sim na falha humana profissional.

Somos solidários aos pacientes; estaremos ao seu lado pela responsabilização do fato e no seu acolhimento, e daremos total transparência para as autoridades cabíveis e à população”.

**O título foi modificado, pois gerou dubiedades quanto à própria Santa Casa de Franca, já que o ocorrido foi no AME de Taquaritinga, em que o Grupo Santa Casa administra.