Outubro Rosa: Especialista destaca que mulheres devem priorizar exames especializados no lugar do autoexame

O mastologista Marcelo Ballaben afirma que a mamografia detecta nódulos bem menores e aumenta a chance de cura do câncer de mama

Nelise Luques

O Outubro Rosa, campanha que estimula o autocuidado e diagnóstico precoce do câncer de mama, surgiu ainda na década de 90, nos Estados Unidos. O Jornal Verdade entrevistou o experiente médico Marcelo Ballaben Carloni, 50, sobre a importância desse movimento e como o câncer de mama deve ser monitorado. 

Ballaben é formado em medicina pela UFTM (Universidade Federal do Triângulo Mineiro), onde também fez especialização em ginecologia, tem pós-graduação em cirurgia oncológica pélvica e mamária pelo IBCC (Instituto Brasileiro de Controle do Câncer) e mestrado em Ciência Médicas, com ênfase em mastologia, pela USP de Ribeirão Preto. Em Franca, é oncologista mastologista na Santa Casa/Hospital do Câncer desde 2012 e professor dos cursos de Medicina do Uni-Facef e Unifran.

Com larga experiência na área, Marcelo Ballaben destacou que uma porcentagem baixa dos casos de câncer de mama são por hereditariedade, respondem a apenas 10% das ocorrências, e alertou que os hábitos alimentares e comportamentais da “vida moderna” podem provocar a doença. 

O Outubro Rosa costuma promover campanhas para incentivar o diagnóstico precoce do câncer de mama. O especialista afirmou que o autoexame não é mais recomendado, já que para que a mulher consiga perceber nódulos nos seios com as mãos, eles precisam ter dois centímetros ou mais. Já a mamografia é capaz de detectá-los com menos de um centímetro. E quanto menor o tumor, maior a chance de cura.

Com toda sua experiência na área de oncologia, gostaria que o senhor comentasse a importância de se ter uma data, um mês na verdade, dedicado à prevenção do câncer de mama e útero também? 

A gente tem historicamente no Brasil, como um país em desenvolvimento, muitas diferenças regionais, então há alguns anos o câncer de colo de útero aqui no Brasil era o que mais matava as mulheres, mas, com o incremento da prevenção e o teste conhecido como Papanicolau, caiu bastante a incidência deste tipo de câncer país. A gente tem algumas regiões no Norte que ainda trazem uma incidência alta, por ter menos acesso ao exame, mas quando houve essa redução, começou a ter mais casos de câncer de mama. Então, acho que, instituir uma data, um mês, para incentivar os exames vale mais do ponto de vista da orientação populacional, porque o assunto ganha a mídia e não ficam aquelas ações de formiguinha, só do boca a boca, de UBSs e postinho de saúde fazendo campanhas, é importante fazer isso como um todo. Eu acho que estabelecer um mês ajuda na divulgação mais maciça, a mídia toda fala sobre o tema.

O Outubro Rosa nasceu em 1990 nos Estados Unidos, então são mais de 30 anos com essa mobilização. O senhor acredita que a campanha contribui com a conscientização e mudança efetiva de comportamento da mulher?

De 95 para cá, a gente tem visto uma mudança muito grande em termos de epidemiologia do câncer de mama. O que é epidemiologia? É a idade dessa paciente, o tipo físico dessa mulher que aumenta a incidência, a gente tem visto que as mulheres estão tendo câncer de mama cada vez mais cedo. Não tem uma definição muito clara na literatura, mas se você considerar uma incidência média de câncer de mama nos anos 95 e 97, a gente tinha uma incidência média por volta dos 50, 55 anos, hoje já está nos 45, 50, já caiu um pouco. E é lógico que, muitas das vezes, reduziu a idade porque se investe mais em exames e investiu-se mais em exames por causa das campanhas, então pode ser que a gente esteja identificando em pessoas mais jovens, mas com tumores menos avançados na mama, por reflexo dessa atuação, dessa campanha, entendeu? Não por aumento dos casos, mas o diagnóstico está mais eficaz. 

O Inca destaca que no Brasil são diagnosticados cerca de 66 mil novos casos de câncer de mama por ano. Esse dado é de 2020. Esse cenário se mantém?

Como eu falei, de uns anos para cá, vem aumentando, mas por maior efetividade de diagnóstico, mas acho que se mantém sim.

E em Franca, as estatísticas se repetem?

Câncer de pele não melanoma é o mais comum, tanto em homem quanto em mulher, em qualquer lugar do mundo praticamente. Basicamente é o câncer causado por ficar tomando muito sol. Só que eles não são tão expressivos, porque grande parte se cura sem maiores dificuldades, não é um câncer muito agressivo. Então, se você olhar as estatísticas, câncer de pele não melanoma está sempre em primeiro lugar. E em segundo lugar, aqui em Franca não muda e no Brasil todo, vem o câncer de mama na mulher e o câncer de próstata no homem. A gente vê que em locais com menos acesso, mais subdesenvolvidos como a região Norte e Nordeste, o câncer de colo de útero vem acima do de mama, por essa questão de falta de acesso. Porque nós temos duas coisas, o Papanicolau é uma prevenção primária, porque você acha lesões pré neoplásicas do câncer de colo de útero e você trata para não virar o câncer. Agora no caso do câncer de mama, a gente fala de uma prevenção secundária, de um diagnóstico precoce, você já acha câncer.

É possível estimar a incidência do câncer de mama em Franca. Quantos novos casos são diagnosticados por mês ou anualmente?

Não tenho isso muito especificamente, mas no ano de 2019 e 2020 a gente levantou dois mil e poucos casos que foram atendidos aqui no Hospital do Coração, sabe? Só que aqui é uma amostra viciada, porque assim, teoricamente a gente teve quarenta e poucos por cento disso de câncer, então vamos considerar que em dois anos a gente teve 700, 800 casos novos. 

Esse número é considerado alto?

Vamos dizer que foram 350 por ano, mas aqui a gente atende Franca e cidades vizinhas, uma população estimada em 700 mil habitantes. No Brasil, a incidência é mais ou menos de 43 para cada 100.000 habitantes e na nossa região seria aproximadamente 50 a cada 100.000 habitantes, então se aproxima da média nacional. Lembrando que nessa estatística não temos a rede privada.

Doutor, o que é o câncer de mama e o que ele provoca no corpo?

Na verdade todo tipo de câncer são células que sofrem alterações genéticas, que não são reconhecidas pelo nosso aparelho imunológico porque são decorrentes da gente mesmo, só que com alteração genética. E elas perdem o limite de proliferação, elas começam a crescer, aumentar, se multiplicar e espalhar pelo corpo sem uma regra, que seriam os limites que a gente tinha da saúde. Então a gente tem alguns pontos, que a gente chama de checkpoints, que limitam o crescimento celular para não malignizar, e quando perde-se isso, ele começa a proliferar. Isso serve para todo câncer, não só o de mama.

E quais são as causas, é hereditário ou predominam as causas externas?

Hereditariedade a gente fala em só 10% casos de câncer de mama, é baixo. Esses 10% estou falando de cânceres que têm uma demonstração familiar, que tem a mãe,  uma irmã ou no máximo uma tia com histórico de câncer de mama. A maior parte é de casos que a gente chama de esporádicos, que tem muito a ver com a qualidade de vida, tem a ver com exposição a estresse, exposição a produtos químicos, tanto na questão de alimentos, quanto de poluição. Tem a ver muito com alimentação com conservantes, produtos menos naturais, tem a ver com  ingestão de embutidos. Então, na verdade, é multifatorial. A gente sabe, por exemplo, que obesidade é um fator de risco para câncer de mama. Com o aumento da obesidade a nível mundial e populacional, você aumenta a incidência, tanto é que onde a população é mais obesa, como nos Estados Unidos, há maior incidência de casos de câncer de mama. A questão genética é 10%, existem alguns outros genes que estão sendo estudados que têm a perspectiva de chegar até a 40, 50%, mas o que a gente tem claro hoje são 10%

A impressão é que hoje em dia o câncer se tornou bem mais recorrente. Antigamente, as pessoas não gostavam sequer de pronunciar o nome da doença, falavam “CA” ou “aquela doença ruim”. Hoje muito provavelmente as pessoas têm algum caso na família ou alguém próximo que luta contra o câncer. Os casos aumentaram?

Existe um comportamento de risco. A gente tem vários fatores que contribuem para isso. O pessoal morava na zona rural, então tinha menos exposição a poluentes, normalmente as mulheres engravidavam mais cedo, consequentemente elas tinham mais filhos, consequentemente, do ponto de vista de câncer de mama, elas tinham menos ciclos menstruais, então elas ficavam menos tempo expostas a hormônios, terceiro ponto, normalmente, elas amamentavam muito mais do que amamentam hoje, e a amamentação amadurece a mama, a mama da mulher só vai amadurecer com a amamentação. A mulher que não tem filho tem uma mama imatura e, quanto mais imatura, mais chance de virar tumor, então elas amadureciam mais cedo essa mama. Se pegarmos a questão da obesidade da população, antigamente o pessoal era mais magro. Então existem vários fatores, eu acho que não é somente o diagnóstico precoce, que eu acho que de 15 anos para cá que isso se tornou mais firme aqui no Brasil, mas o aumento é reflexo da mudança dos hábitos de vida, a exposição a conservantes, alimentação, obesidade, exposição a hormônios. Antigamente, as mulheres usavam menos hormônios na menopausa, hoje já usa mais.

E o autoexame? O senhor acredita que as mulheres têm o hábito de fazer?

Na última cartilha do SUS não se indica mais o autoexame, porque ele vai achar, teoricamente, o câncer acima de 2 a 3 centímetros na mama, que já é um tamanho considerável, que, dependendo de multifatores, você consegue curá-lo em 75%. A ideia do rastreamento populacional com exame, e um exame clínico especializado, feito por um especialista e juntamente com o exame de imagem, é achar esses tumores menores que 1 cm, porque a cura é de 100%. Então, na verdade, nos países de primeiro mundo, onde eles têm um acesso muito bom a mamografias, já não se faz autoexame há muitos anos, porque tem o controle pela mamografia.

Mas e a nossa realidade?

Quanto à nossa realidade, o que acontece? O Brasil está passando por uma mudança, o acesso à mamografia está muito melhor do que era, mas ainda a gente tem população em regiões distantes, é difícil falar de realidade em um país continental igual o Brasil. Se você falar na nossa região, região Sudeste, não tem uma mulher que queira fazer uma mamografia, com exceção dessa questão da pandemia que dificultou um pouco, que não consiga. A Prefeitura daqui de Franca realiza a mamografia, eles não questionam, a gente tem mamógrafos suficientes na rede pública e privada. Quando você considera a população ribeirinha do Amazonas, eles até vão de barco para realizar os atendimentos, mas o acesso não é o mesmo. Então, talvez lá valha a pena estimular o autoexame, na nossa população já não vale muito mais. E o autoexame não muda muito a sobrevida da paciente, ou seja, fazer o autoexame ou não fazer não quer dizer que a mulher vai viver mais tempo quando ela tem diagnóstico de câncer de mama, porque depende de outros fatores do tumor. 

O autoexame se fazia em qualquer idade e a mamografia é recomendada a partir dos 40 anos, considerando que agora há essa recomendação de que é melhor a mamografia, essa idade muda, é melhor fazê-la mais cedo?

Na verdade, o que acontece? Se considerar as diretrizes do SUS, a gente não falaria mais em autoexame, mas ele também não tem custo. A crítica é que o autoexame estimula muito a população a buscar atendimento sem necessidade, e tem o estresse que isso gera, que muitas vezes a mulher fala ‘achei alguma coisa na minha mama e estou em dúvida do que é?’ Então muita das vezes sobrecarrega a rede básica, por outro lado, essa questão de mamografia, temos algumas recomendações no Brasil. A Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda a partir dos 40 anos, o SUS está recomendando a partir de 50. E aí, se você consultar materiais que disponibilizam sobre o assunto, eles demonstram um tanto de estudos científicos falando que não melhoraria o tempo de vida, a sobrevida das pacientes, se aumentasse de ano em ano, então eles recomendam a partir dos 50 e a cada dois anos. A gente tem que pensar que a Sociedade Brasileira de Mastologia não pensa muito no custo disso, já o SUS pensa também no custo. Então, quando você propõe um rastreamento populacional, você tem que pensar em acesso a exame e tem que pensar em custo, enquanto em uma região mais desenvolvida, você pensa em individualizar. Se você tem uma irmã com câncer de mama, eu vou individualizar seu caso, mas aí você não entra no rastreamento populacional, você entra no rastreamento de população de risco, que é outra conversa. 

E considerando a experiência do senhor e o que nos é oferecido, que idade o recomenda realizar a mamografia e com qual frequência?

Para as minhas pacientes eu indico mamografia anual a partir dos 40 anos e, com as pacientes que são de risco, eu aumento mais o ultrassom e algumas vezes ressonância de mama. Você perguntou do câncer familiar, e uma característica é que normalmente ele aparece na pré-menopausa. E essa mulher na pré-menopausa ela tem uma mama mais densa, com mais glândulas, consequentemente você perde a sensibilidade da mamografia, você pode falhar em até 30%, aí é onde entra o ultrassom e a ressonância. Quando te falo que o SUS recomenda após os 50 anos, essa mulher está na menopausa e a mama se torna menos densa, melhorando a sensibilidade da mamografia, então favorece esse tipo de exame. Não existe um exame melhor nesse momento, o rastreamento populacional é feito com mamografia, pegando a mamografia, você tem que individualizar cada caso. Se uma mulher tem 45 anos, ela tem uma mama mais gordurosa, a mamografia é o exame para ela, para ser feito anualmente. Se você olha essa mamografia, ela tem uma área densa, tem muita glândula ainda, ela não teve nenhuma gestação ainda, e você olha e fala ‘essa área aqui poderia ter um nódulo que eu não estou vendo’, essa paciente precisa complementar com ultrassom de mama. A ressonância só é recomendada para pacientes que têm alto risco familiar, ou seja, pelo menos um ou duas parentes de primeiro grau, mãe ou irmã, com histórico de câncer de mama, e que tenha a mama densa, porque a ressonância é boa também nesse caso. Mas aí você faria a mamografia mais a ressonância. Os exames são complementares, mas precisa ver o mais recomendado, um profissional especializado individualiza os casos, se não é especialista, segue a regra geral.

E dentro dessa regra geral, se essa paciente de 40 anos, que faria o exame anualmente, tem casos de câncer de mama na família, ela reduz o tempo para fazer a mamografia?

O recomendado é que ela faça o rastreamento mais intenso, dez anos antes da idade que a parente mais próxima teve o câncer, e dez anos depois. Se a mãe teve câncer aos 45, a filha vai rastrear dos 35 aos 55. E aí eu não diria mamografia a cada seis meses, mas alternando exames. Faz mamografia, daí seis meses faz ultrassom, daí seis meses faz mamografia, depois de mais seis meses faz ressonância e assim por diante. E com cinco anos antes e cinco anos depois, pode se intensificar ainda mais e fazer de quatro em quatro meses, mas não a mamografia, que a gente se limita a uma vez por ano, a não ser em casos específicos. Por que? Mamografia tem radiação, ressonância e ultrassom não têm radiação, então a gente recomenda mais esses tipos de exames, que podem trazer o achado, principalmente se for uma mama densa, com muita glândula ainda, que normalmente é o caso dessas pacientes com risco genético,  porque elas são mais jovens.

Doutor, o câncer de mama provoca dor, costuma apresentar sintomas?

Não. Normalmente, não. Se você avaliar, o câncer de mama dói em torno de 5 a 10% dos casos, 90, 95% não dói. Esse é um dos problemas. Aquela mulher que chega e fala para mim ‘nossa, eu vim porque eu estou com muita dor na mama’, essa eu não tenho preocupação com ela. Agora aquela mulher que chega e fala para mim ‘doutor, achei um caroço aqui, mas ele não dói, não incomoda e nem procurei o médico tão cedo por causa disso’. Esse é problema. A maior parte, 80%, 90% dos sintomas são os nódulos que aparecem. Existem alguns tipos de saída de líquido pelo bico do seio, que podem lembrar câncer de mama, quando sai sangue ou quando sai água cristalina ou até mais amarelinha, mais fina, não o líquido espesso. A gente chama de derrame papilar hemorrágico, quando tem sangue, ou em água de rocha, que é aquele aspecto de água de mina. Esses derrames podem ocorrer no câncer de mama quando eles são espontâneos, ou seja, não é quando você aperta, ele drena e normalmente ocorre de um lado só, de uma mama só. Agora tem muita paciente que não acha nódulo e vai encontrar na mamografia, porque um nódulo para ser palpável por uma pessoa não especialista vai ter de dois a três centímetros para se conseguir sentir. Enquanto a mamografia detecta a partir de meio centímetro, por isso ela permite o diagnóstico precoce.

E esse diagnóstico precoce é fator essencial para aumentar a chance de cura?

Sem dúvida, quanto mais cedo o diagnóstico, maior a chance de cura. Se você acha um tumor com menos de meio centímetro, a cura beira 100%. Não vou falar 100% porque Medicina não tem 100%. Se você acha um nódulo com dois centímetros, a cura já cai para 75, 80%. Um nódulo de cinco centímetros a cura vai para 50, 60%. 

E como é o tratamento? Sempre é necessário fazer a cirurgia de retirada da mama?

Na verdade, quanto menor o nódulo, mais se inicia o tratamento coma cirurgia. Porque o tratamento inclui, para controle local da doença, local eu falo na mama, ele inclui cirurgia e radioterapia. Para controle sistêmico, que é para a doença não espalhar ou para uma doença que já está espalhada, a gente vai usar a quimioterapia, hormonioterapia e anticorpo monoclonal, que é uma imunoterapia. Para você entender, quimioterapia ataca células boas e ruins, mas vai atacar mais as células ruins do que as boas, por isso que cai cabelo e tudo. A hormonioterapia é como se essa célula de tumor se alimentasse de hormônio, então você bloqueia para ela não comer, então teoricamente você mata ela de fome, entre aspas. E a imunoterapia é como se você colocasse um produto que identifica essas células de câncer, faz tipo uma marcação nessas células, para o seu aparelho imunológico reagir e matá-las. Basicamente seria esses tipos de tratamentos.

Por que se opera mais os tumores pequenos?

Quando a gente tem um tumor grande, as chances de ele ter células circulantes, em outro órgão, é maior, então a gente começa com o tratamento sistêmico, para proteger o resto do corpo todo, os órgãos mais vitais, para a doença não se espalhar. Porque geralmente o câncer de mama não mata pelo local, ele mata pela metástase. Depois você faz uma cirurgia menor, menos invasiva, menos agressiva, às vezes até conservando a mama, não precisando tirar tudo. Na verdade, hoje as cirurgias estão mais conservadoras, não se retira toda a mama, preserva-se a axila. Nos anos 80, já vieram estudos para não tirar a musculatura, depois evoluiu para não retirar toda a mama, então na maior parte dos casos não tiramos a mama. Quando é preciso retirar a mama, a gente tem técnicas de reconstrução mamária com próteses ou outros tecidos do corpo, a mulher não fica mais com a estrutura corporal comprometida.

Normalmente a paciente fica quanto tempo em tratamento?

É relativo, vai depender do estadiamento da paciente, da extensão do câncer. Se for o mais baixo, provavelmente ela faz cirurgia e não faz mais nada. Por outro lado, se ela vai fazer quimioterapia, o tratamento vai durar em torno de oito meses. A radioterapia costuma durar um mês, ela é bem mais curta e não dá efeito colateral. É um tratamento local, então só avermelha a mama, como se tivesse tomado sol. Quando vai fazer a imunoterapia, normalmente será um ano e pouco. A hormonioterapia, que eu comentei que ‘mata o tumor de fome’, é de cinco a oito anos, mas é comprimido, para tomar em casa, como se fosse um remédio para pressão, vamos dizer assim. Então vai depender de tudo isso, pode ser um tratamento de 1 mês até 8 anos. 

O câncer de mama afeta homens também?

Sim, afeta homens e é um caso para cada cem, então a cada cem mulheres que têm câncer de mama, tem um câncer de mama em homem. A gente trata até com uma certa frequência. O câncer de mama no homem tem algumas particularidades, normalmente eles são achados um pouco mais avançados porque o homem não faz rastreamento, não faz mamografia, e não tem que fazer mesmo. E normalmente eles respondem bem a anti hormônio, são mais idosos, têm a partir dos 65, 70 anos. Mas, por exemplo, eu tenho paciente homem de 42 anos que eu estou tratando câncer de mama. Enquanto a gente fala que a faixa de risco para câncer de mama na mulher é dos 45 aos 65, nos homens é acima. Neles, o nódulo chama a atenção, é mais fácil, porque homem tem mama pequena, mas por outro lado, o homem se preocupa menos com isso porque nem sempre ele tem essa noção que pode ter câncer de mama.